Znalezionych wyników: 77

Badania są mylące i dlatego medycyna to tak nieprzewidywalna i niejednoznaczna dziedzina. Faktycznie pierwsze KT wykazywalo guz ale nie az tak wielki 2,5 cm wprawdzie na tyle zle polozony i w towarzystwie powiekszonych węzłów których nie da się usunąć ze nie można myśleć o skutecznej operacji. Powiększenie i podwyższony metabolizm w PET to tylko dowody pośrednie żeby wiedzieć 100% trzeba pobrać materiał i badać pod mikroskopem. Drugi gorszy opis może być po prostu faktycznym stwierdzeniem stanu podczas gdy pierwszy był niedoszacowany. A propos gdzie jet pierwszy PET? KT do PET jest zawsze przegladowe a co za tym idzie mniej dokladne. Tym którzy feruja wyrok ostateczny na podstawie tych badań zalecam większa ostrożność. niewątpliwie niepokojące jest to ze Tata schudl i goraczkuje. Niestety leczenie jest ograniczane w swej radykalnosci z powodu wniosku o zbyt dużym zaawansowania i to jest niepokojące. Moim zdaniem przed tak ważna decyzja należałoby nakluc dostępny węzeł szyjny lub okolicy obojczyka i potwierdzić ze jest tam rak. PET i KT to bardzo mocne ale pośrednie dowody.

Leczenie Tarceva w III rzucie jest uzasadnione nawet w PS 3-4, choć tu faktycznie warto selekcjonować chorych pod kątem obecności mutacji, aby wybrać tych, którzy mają większe szanse na odpowiedź.
Zgodnie z cytatem z Krzakowskiego, który zamieścila DSS w innym wątku:
"Korzyści z leczenia erlotynibem, aczkolwiek w różnym stopniu, mogą odnieść prawie wszystkie grupy chorych, w tym chorzy bez klinicznych i biologicznych czynników przemawiających za prawdopodobieństwem uzyskania pozytywnego efektu leczenia."
A więc także Ci z NSCLC płaskonabłonkowym.
Oznaczanie mutacji jest kanonem tylko przy selekcjonowaniu chorych do leczenia Tarceva w pierwszej linii. I tu faktycznie tych z płaskonabłonkowym kieruje się najpierw do chemioterapii cytotoksycznej, a oznacza mutację u tych z gruczolakorakiem.
Chorzy, którzy byli już przeleczeni chemią II rzutów nie muszą mieć oznaczanej mutacji. Proszę zobaczyć załączony wyjątek z wytycznych NCCN.
Tarceva jest w katalogu chemiterapii podstawowych i nie trzeba pisać wniosków o leczenie niestandardowe.
Tak więc DSS proszę: oto dwa istotne zastrzeżenia do wcześniejszej Twojej wypowiedzi, przykro mi :-D

W płucach już raz był "niepokój", który skończył się torakoskopią i sklerotyzacją opłucnej nazywaną przez Ciebie "pudrażem". jest to technika stosowana przy agresywnym nawracającym płynie opłucnej, najczęściej pochodzenia nowotworowego. Jaki był opis wideotorakoskopii? Wynik PET wskazuje na aktywny proces w płyucach SUV bardzo wysoki (29) w przypadku jednego ogniska - onkolog powinien poszukiwać czujnie poszukiwać procesu nowotoworowego - opis badania nie pozwala mi jednoznacznie powiedzieć czy proces wychodzi z opłucnej - trzeba by to dokładnie samemu obejrzeć - nie jest to jednak obraz charakterystyczny dla chłoniaka.

Obraz macicy jest niepokojący - poprzednio obserwowano zmianę o typie mięśniaka 20mm w dnie obecnie narząd o policyklicznych zarysach śródściennie nieostro odgraniczone słabiej wzmacniające się nieregularne obszary - naciek ściany?
W GRUDNIU JUŻ BYŁO WIDAĆ TE HYPOECHOGENNE ZMIANY W TRZONIE MACICY. Teraz, czy zmiany w macicy dotyczą zmian popromiennych po radioteapii w wyniku których ucierpiały jelita czy guz rozrasta się w obrębie trzonu - trudno powiedzieć. Obszary płynowe poza macicą natomiast to najpewniej zmiany popromienne i pooperacyjne. Proponowałbym PET - może być równie trudny do interpretacji ale jeśli zmiany w trzone macicy będą dużo aktywniejsze niż inne, zapalne - trzeba będzie uznać, ze zmiany w trzonie macicy to postęp choroby. Niemniej, szyjka macicy cześciej daje przerzuty drogą limfatyczną więc powinny być powiększone węzły chłonne miednicy i jamy brzusznej a nie są. Gdybyśmy uznali, że mamy do czynienia ze wznową tzw. centralną w osi ciała czyli w macicy bez penetracji do ścian miednicy - leczenie ratunkowe polega na wycięciu wszystkich narządów miednicy, które uznamy za zajęte lub zagrożone - tzw. wytrzewienie miednicy. Nie potrafię podać specjalisty który podjąłby się tak obciążającej operacji w kraju. Ale najpierw PET.

DSS, Niestety wiem co piszę. :fucc:

Naświetlenie dla cytoredukcji choć (jak napisałem) zbyt duży nagły rozpad byłby niebezpieczny. To jest drobna komórka cuda się zdarzają czasem niekoniecznie musi być naciek moczowodów może być ucisk i po cytoredukcji odblokowanie. Widywałem "dramatyczne" poprawy nazajutrz po interwencji wnp. w SCLC i zespole żyły głównej górnej. O stanie ogólnym nie wiemy bo izabela o tym nie pisze, rozumiem jednak, że w momencie rozpoznania choroby i niewydolności nerek, żaden chory nie jest z miejsca terminalny,w szystko zależy od determinacji w działaniu. Pozanerkowa niewydolność nerek jest całkowicie odwracalna lub ograniczalna - ćwiczyliśmy już takie przypadki. Nie wie się jesli nie spróbuje się odbarczenia.Z załączonego kwitu nie wynikają żadne ogrqaniczenia dla działania nic o czym piszesz. Nie zacytowano epikryzy ale w tym co jest dostępne nie ma nawet magicznej formuły "poza możliwościami leczenia przyczynowego". W przypadku raka, który "wdziecznie dopowiada na leczenie postawa wyczekująca jest zaniedbaniem. Zostawiają rodzinę tak niedoinformowanymi, nie piszą nic o przyczynie odstąpienia od działania. Nie sądzę aby izabela zataiła tu na forum rzetelne wyjaśnienie przyczyn odstapienia od działa :evil:

nia. Onkolog dziwi się, że nie ma nic w płucach jakby n igdy nie słyszał o pozapłucnym SCC. Mongolia to Mongolia nic się nie da zrobić.

OK zapoznałem się z całością wątku i trochę jednak jestem sfrustrowany oraz mam niedosyt. Główne nieścisłości w waszych wypowiedziach: rak drobnokomórkowy - nie tylko z płuc, rzadko ale bywa poza wywodząc się z tzw. komórek APUD - tutaj jest prawdpopodobienstwo,że wywodzi się z pęcherza lub prostaty, przy czym PSA może być miernie albo w ogóle nie podwyższone ponieważ rak nie ma czasu dojrzewać i wydzielać PSA bo się mnoży.
DSS, można naświetlać paliatywnie bo to miednica - cytoredukcja uzyskana ta metodą najszybciej przynoisołaby poprawę aczkolwiek liza guza moze być problemem.
Z chłoniakiem trudno pomylić - byłby to podstawowy błąd ze strony patologa.
Dlaczego nie ma tu mowy o nefrostomii? - pierwsze co bym zrobił przy tak wysokiej kreatyninie i przeszkodzie okołopęcherzowej to sam ciął z dostępu lędźwiowego i wsadził rurkę odporwadzającą mocz obustronnie do miedniczek nerkowych choć nie jestem chirurgiem - zabieg jest prosty nisko obarczający - jesli nie wykonano, nawet u chorego głęboko paliatywnego, to podstawowy błąd.
Dalej można się spodziewać obniżenia kreatyniny, w międzyczasie powoli wchodzić z lekami nie metabolizowanymi w nerkach lub o niskim klirensie a stosowanymi w SCLC - jak cyklofosfamid lub doksorubicyna, powoli, małe dawki w dobrym nawodnieniu i profilaktyce bo możemy się spodziewać szybkiego nasilenia niewydolności nerek w wyniku szybkiej lizy guza. Chyba, że chory faktycznie stoi nad grobem ale to trwa już dwa miesiące a żyje !!!! :evil:

izabela1 prosze zadzwoń do mnie, telefon na priva. Czasami mam wrażenie, że poza Warszawą to już tylko Mongolia (z całym szacunkiem dla Mongołów, nie
znam żadnego :fucc:

DSS,

[ Dodano: 2011-04-11, 10:47 ]
DSS dobrze przedstawiła założenia chemioterapii pooperacyjnej w innym wątku. Uszczegółowiając załączyłem wyżej mały wycinek NCCN guidelines jasno wskazujący na korzyść ze stosowania chemioterapii w stadium klinicznym IIA. Sandard poszedł do przodu, nawet w Polsce i Panowie Prof.. Jassem i Krzakowski są obecnie zwolennikami stosowania chemioterapii w takiej sytuacji. Oczywiście należy unikać zbędnego ryzyka, chory powinien być zrehabilitowany i bez powikłań infekcyjnych, jeśli agresywnie nawraca płyn w opłucnej poczekałbym przynajmniej do momentu stabilizacji i oznak jego resorpcji i pełnego uruchomienia i usamodzielnienia pacjentki.

[ Dodano: 2011-04-11, 10:52 ]
stosuje sięd o 4 kursów chemioterapii opartej o cisplatynę

Moja opinia dziś będzie mniej zachęcająca. W uzupełnieniu do mojej wcześniejszej wypowiedzi, w której nie ustosunkowałem się do guza nadnercza muszę stwierdzić, że jest on duży (50mm) a więc najpewniej ma charakter złośliwy, z bardzo dużym prawdopodobieństwem jest to przerzut. To zmniejsza szanse chorego na długotrwałe przeżycie aczkolwiek nie jest ono niemożliwe jeśli podejmie się leczenie z zamiarem wyleczenia a nie tylko chemioterapię paliatywną. Należałoby wyciąć i guz płuca i nadnercze. Postępowanie takie nie jest zalecane i podejmowane przez większość lekarzy, także w USA, bardzo ważny jest stan ogólny pacjenta - czy jego jakość życia nie ucierpi na tych interwencjach a w stosunku do przekonania, że i tak nie uzyskamy wieloletniego przeżycia. Aby to ocenić trzeba spotkać się z pacjentem, mieć jego spirometrię, najlepiej próbę wysiłkową i współpracować z torakochirurgiem, który wytnie płuco i chirugiem brzusznym, który usunie nadnercze. Przed wycięciem płuca,w tym samym znieczuleniu miediastinoskopia z oceną węzłów śródpiersia - jeśli zajęte odstąpiłbym od tych zabiegów. Konieczna będzie chemioterapia pooperacyjna, jeśli guz nadnercza potwierdzi się jako przerzut. PETu bym nie wykonywał bo z pewnością mamy to co mamy i albo operujemy (z mediastinoskopią) albo nie. Że guz nadnercza to przerzut upewnia mnie jego wielkość. PET może nas tylko utwierdzić w przekonaniu, że choroba jest przerzutowa a stąd tylko krok od decyzji, żeby przejść do chemioterapii paliatywnej.

Może to być drugi nowotwór, wtórny po raku krtani - rak płuca - u palaczy nie jest to rzadkością. W drugą stronę, wcześniejszy przerzut do krtani z nieujawniającego się guza płuca mniej prawdopodobny.
Segment 10 jest segmentem obwodowym w takiej sytuacji dobrze jest rozważać nakłucie przez ścianę klatki zamiast bronchoskopii jako metodę pobrania materiału do potwierdzenia rakowego charakteru zmiany.
Obraz TK jest niepokojący lecz jeszcze nie dyskwalifikujący z ewentualnego postępowania chirugicznego. Jeśli zakładamy scenariusz dynamicznego działania zasadniczym problemem jest czy w węzłach chłonnych śródpiersia są przerzuty i czy guzek nadnercza to też przerzut. Często guzki nadnercza to znaleziska przypadkowe i nie można a priori wnioskować o jego przerzutowym charakterze. Proponuję po kolei. Analizię czy chory zniesie lobektomię pod kątem wydolności oddechowo-krążeniowej (jest powiększone serce więć może ma niewydolność serca?) jesli zdolny do operacji - to PET a po nim analizę czy węzły śródpiersia faktycznie znacznie zajęte lub - jeśli minimalnie to - przed właściwym zabiegiem jeszcze upewniająca o tym mediastinoskopia. Jeśli węzły wolne od przerzutów a przezrut do nadnercza to w takiej poddałbym chorego usunięciu najpierw guza zasadniczego a potem przerzutu z nadnercza. potem chemia uzupełniająca. To jest program optimum dla chorego, który da radę to unieść, doi oceny tego potrzbna jest rozmowa y onkologiem o preferencjach pacjenta, spirometria, badanie wydolności krążenia, PET, torakochirurg.

Doradzałbym walczyć o postępowanie operacyjne, chory młody, jak pisze Ania w dobrym stanie ogólnym, ma wprawdzie rozedmę ale trzeba ocenić pulmonologicznie czy da radę zyć z jednym płucem. TK trzeba by obejrzeć ale nie opisuje się nacieku tchawicy i dużych naczyń oraz znamiennego powiększenia węzłów chłonnych. Duży guz to zawsze ryzyko, że rozsiew wykracza poza pole operacyjne i resekcja nie przyniesie wyleczenia ale technicznie można go wyoperować. Dobry chirurg zasadniczy zabieg poprzedza mediastinoskopią (zagląda przez małe nacięcie do śródpiersia ogląda pobiera węzły i są one badane śródoperacyjnie. Pozwala to uniknąć dużej operacji jesli są zajęte nieoperowalne węzły sródpiersia. Współpracuję z dobrym zespołem torakochirurgicznym - zapraszam na priva

W przypadku guzków mnogich w płucach jest to obraz bardzo charakterystyczny dla przerzutów do płuc i radiolog raczej nie może pomylić go z czym innym. Trudno mówić,ż ejest to gruczolakorak płuca bo on zwykle jest większą lub mniejszą ale zdecydowaną pojedynczą masą w płucu, co najwyżej wokół niego mogą być ogniska satelitarne. Jeśli potwierdzono gruczolakoraka i są to ogniska mnogie w płucach to u kobiet często pochodzą one z piersi lub jajnika. Wśród dalszych badań trzeba w pierwszej kolejności zrobić mammografię i badanie obrazowe jajników (rezonans miednicy lub przynajmniej przezpochwowe badanie usg narządu rodnego). Warto też wykonać badania markerów w surowicy krwi CA125 (na jajnik) i CA 15.3 (na pierś), są dosyć wiarygodne. Ognisko pierwotne w piersi może być małe, często lepszym badaniem od mammografii jest rezonans magnetyczny piersi. PET nie musi tu być najlepszym badaniem i nie ma go wśród badań w pierwszej kolejności. Warto też spróbować w materiale cytologicznym biopsji guzka płuca oznaczyć receptory ER/PR. Ich obecność jednoznacznie będzie wskazywać na pochodzenie pierwotne z piersi i da możliwość leczenia hormonalnego.
Co do leczenia: w przypadku nieustalenia miejsca pochodzenia przerzutów w przypadku gruczolakoraka w leczeniu stosuje się chemioterapię opartą na taksanach, platynowcach i/lub ew. antymetabolitach (np. paklitaksel z karboplatyną lub docetaksel z gemcytabiną)

DSS,
Taką dyskusję powinien przeprowadzić lekarz operator z chorym. Podstawowe komunikaty: Zagrożenie wznową, nie wiadomo, czy zabieg nie przyśpieszy wznowy,z drugiej strony cierpienie spowodowane wadliwym stawem to cieprienie pacjenta, nikt z nas nie umie ustawić się w jego położeniu. W takiej sytuacji lekarz powinien zostawić wybór pacjentowi ale uświadomionemu pacjentowi :evil:

Prosze dawać znać na priva o pytaniach do mnie. Mogą one być w wątkach dostępnych ogólnie. Mając post na skrzynkę prywatną pobudza mnie on w postaci maila na mój prywatny adres, wyświetla się na Black Berry i mogę udzielić porady z każdego kątka świata , w którym akurat jestem. Czy to nie piękne? :mrgreen:

Test IGRA jest bardzo czuły i swoisty dla gruźlicy. Wykonujemy go w filii mojego Instytutu w Puławach. Część z ośrodków ftyzjatrycznych je robi, np. IGChP w Warszawie (trudno, żebym polecał konkurencję i nie wiem gdzie mieszkacie

) Możemy pobrać krew w Warszawie lub w Puławach. Krew pobrana na EDTA gdzie indziej może przyjechać do Puław jeśli zdąży w 6h. Jeśli nie - musimy wysłać zestaw do wstępnej preparatyki. Laboratorium musi krew inkubować 24h i odwirować. Potem na spokojnie można wysłać kurierem (100zł) lub dowieść samemu. Po kontakt telefoniczny lub Skype prosze na priva.